四问大病保险

中国经济导报记者|李博

    姚赞星去年因患肾部恶性肿瘤，转诊来京治疗。他的治疗费用总共8万余元，通过城镇居民医疗保险报销了将近4万元，而剩余部分对于刚刚开始创业的他来说，仍是一笔不小的开支。当得知大病保险政策要在今年实现全覆盖时，姚赞星调侃自己真是“病不逢时”。如果按照新政策，在基本医保支付后的自付合规部分还能报销至少50%，而这将进一步缓解他的经济压力。
    近日，国务院印发了《关于全面实施居民大病保险的意见》（以下称《意见》），将大病保险从区域试点推向了全国覆盖。《意见》同时采用以发生的高额医疗费用来界定大病标准，在基本医保报销的基础上，自付合规部分的报销额度至少达到50%，并会逐步提高报销额度。这不仅打破了原来按病种付费的局限性，大大扩大了保障范围，也进一步提高了保障水平。用姚赞星的话说，“这次《意见》的出台，对所有人，尤其是家境不富裕的家庭来说，绝对是一大好消息。”
    然而，大病保险年内是否能如期实现全覆盖？随着医疗成本的逐渐增加，基本医保基金结余也会越来越少，那么大病保险资金筹集的可持续性如何？另外，“合规”又是什么概念？在这样的限制下，大病是否还会导致返贫？以及如何能使大病保险制度向更困难群体倾斜，更大程度地发挥其托底保障的作用？带着这一系列问号，中国经济导报记者采访了部分专家。
 
一问：如何保障年内实现全覆盖？

    《意见》要求在2015年底前，使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。在仅剩几个月的时间里，这项工作能否如期完成？
    对此，国务院医改办副司长姚建红日前在媒体面前展示出满满的信心，“城乡居民医保整个参保人数为10.7亿，目前大病保险已经覆盖将近7个多亿人口，大概还有3亿左右人口需要覆盖。”我相信在剩下的几个月时间里，在各级政府和有关部门的共同努力下，能够实现这个目标。”
    人社部医保司副司长陈金甫也表示：“目前，全国有32个统筹地区，80%以上的地市出台了具体办法。之后我们将重点督导未启动地区，争取年内全覆盖。”
    一位曾深度参与大病保险政策制定的相关负责人在接受中国经济导报记者采访时表示：“大病保险制度在2012年就提出来了，经过试点和测算，覆盖全国所有参保人群是没有问题的，但关键还是要看能不能执行好。”
    “年内覆盖的难点在于如何提高商业保险参与的积极性。”中国医疗保险研究会常务理事、北京大学医药管理国际研究中心主任史录文在接受中国经济导报记者采访时表示，随着商业保险介入大病保险的运营和支付，与医院脱节成为很严重的问题。大病治疗是一个长期而复杂的过程，按照目前的被动理赔模式，无论是医保还是商业保险公司都没有办法防控治疗中的风险。整个治疗方案的合理性，检查的必要性，用药的正确性，支付方都无从评估。因此，大病医保到目前来看更多是一个支付工具而不是一个风险控制工具。在这样的情况下，商业保险机构对于承办大病保险还是有顾虑的。
    史录文同时表示，搭建一个完善的大病保险经办网络不能一蹴而就，但下一阶段应该把此作为一项重要工作研究和开展起来。因为没有一个成熟机制和专业队伍约束医疗支出，不仅使支付方要面临很大的费用滥用的风险，而且患者本身也很难得到好的服务。
    《意见》为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务也做出了明确的表述，“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费。2015～2018年，试行免征保险保障金。”
 
二问：大病保险资金是否可持续？

    按照制度设计，大病保险资金是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%~10%，委托商业保险机构承办。随着人口老龄化、人均寿命延长和医疗新设备、新材料、新技术的应用，医疗成本会逐渐增加，那么用基本医保结余支付大病保险费用的运作模式可持续吗？
    上述曾参与大病保险政策制定的相关负责人认为，“医保原则是共济互助，虽然老龄化在加剧，但短期内不会发生资金链断裂的问题。现在关键的问题是医保统筹层次太低，现在大部分都是市级统筹，甚至是县级统筹。当商业机构无法在一个省或者全国范围内统筹资金的话，那就很难做到风险均摊。共济性差，就容易穿底。再厉害的商业机构也无法保证这样的大病医保稳定运行。
    “所以比较可行的办法，还是加大医保的统筹力度，一些发达地区已经逐步做到了省级统筹，给大病医保创造了不错的条件。相比而言，更需要大病医保的欠发达地区加入医保的统筹，而这形势却更不容乐观，需要地方政府做出更多推动努力。”该负责人表示。
    “要解决大病医保的钱袋子问题，必须改变政府对医改的投资方式。”中国体改研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友近日撰文指出，由于目前全国各级政府是一个“撒胡椒面”式的医改投资方式：既要投资需方，又要投资供方，如果大病保险再要政府出资，这会让许多地方对医改的财政投入捉襟见肘，力不从心。
    熊茂友认为，应改变现在政府“撒胡椒面”式的医改投资方式，变直接投资供方（即医疗提供方）为间接投资供方；变既投资需方（即医疗需求方）又投资供方，为集中投资需方。只有这样，政府才有能力直接较大幅度提高大病保险的投资力度和保障水平，最有效地防范大病风险，防止因病致贫、因病返贫。

三问：如何理解“合规”？

    8月8日，姚赞星肺CT平扫结果显示“多发性结节，考虑肿瘤肺部转移。”医生说，肾癌细胞对放化疗作用不敏感，下一步需要进行靶向治疗来延长生命。治疗肾癌的靶向治疗药物每月需要5万元，没有其他更经济的药物可以代替，而且其不在基本医保的报销范围之内。
    大病保险能否解他的燃眉之困？姚建红在解读《意见》时指出，这次《意见》明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准。高额医疗费用主要是在一个年度里患者自付的合规医疗费用的比例或者数额超过了上一年度城乡居民人均可支配收入，那么就由大病保险来进行相应的支付，支付的比例要超过50%。
    如何理解“合规”？各地不同标准，为了节省开支，范围和标准会不会比较“严苛”？就像姚赞星所遭遇到的，除了昂贵的靶向治疗之外，没有更经济有效的途径治疗，这种情况应该怎么处理？
    史录文告诉记者，大病保险仍属基本医保范畴，目标是保障基本医疗需求。有一些超出基本医疗需求的费用就属于不合规的，基本医疗之外的就不能全部报销。大病保险也是报销常规治疗范围内医疗费用，比如有些不属于临床路径里面的药品，患者要求用，甚至是有些患者要求医生给开一些坊间传闻有用的药，这就是不合规的。合规就是指常规治疗范围内，在疾病治疗指南范围内。
    而面对记者“唯一有效但昂贵医疗方式应不应该被纳入‘合规’的范围之内”这一问题，史录文若有所思地表示，“这样的问题的确应该给予重视和考虑。”
    前述曾参与大病保险政策制定的相关负责人向记者表示，由于各地的筹资水平不一样，保障能力有差异，由各地来确定自己的标准也是合理的。他同时表示，《意见》中大病保险支付比例达到50%以上，是指“政策范围内”而不是指“实际发生费用”，二者之间差别不小。由各地自己制定合规的范围和标准，操作空间很大。如果制定的范围和标准使得保障效果不明显，也将不会被认可。
    姚建红则强调，由各省来规定具体的报销的合规医疗费用的范围和标准，是在防止发生家庭灾难性医疗支出。“反过来讲，我们有很多控制性或者约束性的要求，使得每个省能大体维持一致。”

四问：保障如何向更困难群体倾斜？

    人社部和卫计委相关负责人表示，全面实施城乡居民大病保险制度是中央确定的筑牢民生底线，特别是针对困难群众的一个重要举措。但同时，全面实施大病保险，也并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。
    《意见》提出，“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。那么，如何使大病保险更向困难群体倾斜，更精准地发挥托底保障的作用？
    卫计委卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏在接受中国经济导报记者采访时表示，大病医保是基本医保的一个补充，同属于“保基本”的范畴，家庭灾难性支出是根据社会的平均水平来测算的。不会因为家庭收入水平的不同来给予不同的标准。
    他告诉记者，社会保障一般分为3个体系，一个是社会福利、一个是社会保险、一个是社会救助。大病保险和基本医保都属于社会保险范畴，并非社会福利和社会救助，大病保险报销之后如果还是有困难，就要依靠社会救助体系来帮助解决。
    陈金甫指出，“大病保险的支付要向困难群体倾斜，这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策，比如制定合规医疗费、降低起付线、提高封顶线，以及这样一些特殊的保障政策，对困难群体进行倾斜。要发挥基本医保、大病保险、医疗救助、应急救助等各种公共政策的整合效力，能够真正解决困难群体不敢看病、看不起病以及看病以后负担重的问题。”
    史录文则认为，通过医疗保险手段来区分比较富裕和贫困的群体，需要建立一个跟经济收入挂钩的机制，不单单涉及的是医保部门，还涉及到民政等多个部门。“比如只规定大病标准只超出上一年度城乡人均可支配收入还不够，包括家庭灾难性医疗支出的标准也应该有更精准的核算。”他说。
    从医疗卫生领域退休的孙碧玲的建议似乎提出了另一种路径。她对中国经济导报记者表示，“资金有限的情况下，能不能降低一般疾病的保障水平，同时大幅增加大病的保障力度，毕竟一般疾病不会使一个家庭发生灾难性支出，而大病才能够使一个家庭陷入万劫不复境地，把钱用在”刀刃“上能更有效的解决因病致贫、返贫的问题。”

记者手记

看“大病”负担减轻才是根本目的

李博

    姚赞星没有选择在医院购买一种名叫“多吉美”的靶向药物。一是每月5万元的费用让他无法承受，二是通过多方了解，他得知多吉美的印度仿制药与医院出售的原研药药效一致，但价格仅是原研药的1/50不到——850元。几经辗转，他已经开始托人从印度带药。
    能买到相比之下价格如此低廉的救命药，让姚赞星露出了这些天来难得的笑容，并重新建立起了对抗病魔、面对生活的信心。而在这之前，他几乎因为担心拖垮家庭、人才两空而要放弃治疗。
    可见，与大病比起来，更容易让人感到绝望的是无力负担的巨额治疗费用。大病保险年底前要覆盖全国所有参保城乡人群，这给很多人带来生命的希望。
    然而，充满善意的好政策、好制度不能只是“镜中花、水中月”，只有设计合理、落实到位才能成为老百姓手中“稳稳的幸福”。
    记者认为，一方面，有关部门在设计制定大病报销范围和标准时，应充分衡量当地的经济发展水平、筹资水平、医疗费用水平，应尽量放宽范围、降低标准；同时，应把进口药物、创新药中的“救命药”纳入保险范围的可行性进行充分的论证和研究。此外，国家也应在药物创新和简化进口、创新药物进入中国市场的程序、降低价格方面加快做出更多的实质性的推进和努力，为更多新药特药尽快被纳入医疗保险、造福于民创造条件。
    另一方面，从落实情况看，检验大病保险政策成功与否的唯一标准，不是当地政府为大病保险投了多少钱、做了多少事，而是城乡居民的大病保险水平比过去是否有明显提高。而衡量城乡居民大病保险水平比过去是否有明显提高的唯一标准，不是大病患者看病报销的比例和金额比过去多了多少，而是看“大病”的负担减轻了多少。