医疗服务价改再发力 这些事与你相关

中国经济导报记者|荆文娜 方学 侯帅
    从医几十年，医生出诊费依然仅有不到20元，都不如一个鞋匠粘个鞋底子贵。此种现状或许在不久的将来会得到改变。近日，经国务院同意，国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部发出《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（以下简称《意见》），要求各地积极稳妥地推进医疗服务价格改革，坚持调放结合，强化政策联动，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。提出到2020年基本理顺医疗服务比价关系。本期，中国经济导报记者为读者梳理出其中的重点。

背景：2015年推进药品价格改革姐妹篇

    近年来，按照党中央、国务院决策部署，国家发展改革委会同有关部门规范医疗服务价格管理，放开了非公立医疗机构医疗服务价格，围绕公立医院综合改革，调整医疗服务价格，有力促进了医疗机构新型补偿机制的建立，医院收入结构得到优化，医务人员工作积极性得到激发，工作取得了积极成效。但受多种因素影响，医疗服务价格尚未完全理顺，管理方式仍需改进，价格行为有待进一步规范，需要进一步深化改革。
    中共中央、国务院去年印发的《关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号），已将医疗服务价格改革列入价格改革重点任务，并明确了改革目标和实现路径。按照深化医改的总体部署，要求通过推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，为推进公立医院综合改革创造良好环境。此次推进医疗服务价格改革，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是建立科学合理的医药价格形成机制、理顺医药价格的重要内容，也是2015年推进药品价格改革的姐妹篇。通过改革，将逐步建立一个符合中国医疗卫生特点的医药价格管理体系，促进医疗卫生事业健康发展。

医疗服务价改处方笺

病症：医务人员技术劳务价值得不到体现
医嘱：降检查费、药费、耗材费等，腾出空间，升诊疗、手术、护理费，体现价值
医师：《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

    《意见》明确，围绕公立医院综合改革，统筹考虑取消药品加成及当地政府补偿政策。按照总量控制、结构调整的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。在此基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格。实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医。

疗效：体现医者价值调价效果逐渐发酵中

    汪大夫是北京大学第三医院（以下简称北医三院）一名肾病内科的主任医师，身为医学博士、教授、博士生导师的他，多次获得国内外奖项及荣誉。然而即便如此，正值中年，被患者亲切称呼为“汪恩医”的他，现在的挂号费只有14元。不仅是汪大夫，就连如今70多岁，从业已几十年的北医三院妇产科主任医师王秀云，目前的挂号费也仅为14元。
    长期以来，医务人员付出劳动价值与收入不对等的现状不时地“刺痛”着医者的心。甚至由于医务人员劳动强度大、风险高、收入低，医生不断出走，大学医学院报考学生也在减少。
    据《医学界》早几年进行的我国医务人员工资调查显示，参与调查的副主任医师月工资在2000~3000元的，占31.37%；3000~4000元的占29.5%，4000~5000元的占18.58%，更有7.57%的副主任医师工资在1000~2000元；在主任医师中，27.38%的主任医师月工资在3000~4000元，月工资在4000~5000元的占比37.86%，16.9%的主任医师月工资在5000~1万元。由此可见，与我们想象中“多金”的“白衣天使”不同，现实版的他们阳光收入确实不那么“光鲜”。
    另外，几年前，国家已经开始试点取消药品加成，目的是破除以药补医，其核心也是恢复公立医院公益性。取消药品加成仅是第一步，同时还需伴随补偿机制改革、价格调整、分配制度改革的进一步推进。上述北医三院的汪大夫和王秀云之所以挂号费多年来没有变化，与医院是否取消药品加成有一定关系。
    据记者了解，北医三院不属于北京取消药品加成的试点医院，因此各项医疗服务收费基本没有变化。而在北京市试点取消药品加成的北京友谊医院，在实行药品零加成后，收费情况发生了不小的变化。北京友谊医院相关负责人告诉中国经济导报记者，试点前，友谊医院挂号费按照医师级别不同，分为5元、7元、9元、14元不等。而试点后，将挂号费和诊疗费改为医事服务费，对普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取42元、60元、80元、100元不等的费用。“医师们的‘身价’涨了不少，同时还可通过价格调整，促使患者有序就医。”该负责人介绍说，调整医事服务费后，专家号好挂了，甚至有时会有剩余。不过，大家不用担心，医事服务费的上调并不会增加患者的负担。友谊医院上述负责人告诉记者，以42元的普通号为例，医保可报销40元，患者自己只需花2元即可。这要得益于医保配套政策跟得紧。
    同样属于试点医药分开、取消药品加成的地方县级医院，取消药品加成后，医疗服务收费也发生了变化。山西省某试点医药分开的县级医院张院长告诉记者，自当地改革实行“五升两降”（升诊查费、治疗费、护理费、手术费、床位费，降医用设备检查费、检验费）以来，手术费整体上调了约10%，大型医疗器械检查费下降了20%，药占比也较原来的40%下降了6~7个百分点，且医保配套措施也没落下。在该县医院，尿毒症患者检查费用较此前优惠了约20%，且医保报销由原来的40%~50%上调到约70%，患者由此享受到了实惠。不仅如此，医生们工资也在逐渐增加，改革前，人均年工资为3.5万元，改革后，年均工资涨为5.2万元。“与改革前相比，现在我们不用太担心医院留不住人了。”张院长欣慰地告诉记者。
    需要注意的是，在《意见》中提到的降耗材方面，目前还未能很好实施。山西省地级市某三甲医院医务科王科长告诉记者，在其医院，做一例骨科大腿骨折手术，手术费用约为800元，而其中所需医用材料费，如钢板等费用，则因材质及品牌等不同，价格高达几千至几万元不等。对此，张院长表示，卫生材料与药品一样，实行集中招标采购，其定价由省一级部门决定，医院也无能为力。
   
注意事项：
 
    香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强告诉中国经济导报记者，在发达国家，医生平均工资一般为社会平均工资的几倍。而在我国，医生的合理收入太低。王科长告诉记者，目前，我国非营利性医院大多实行院科二级分配工资制，即科室间建立二级结算，由医院按科室收入和成绩分配科室奖金，再由各科室按照级别、业绩等因素，分配人员奖金。王科长无奈地表示：“最能显示医生价值的手术费远低于耗材费，这使我们看上去成了耗材厂家的‘销售商’。”
    庄一强认为，提高医疗服务价格，让医生不再靠卖药、卖材料挣钱，使医生的阳光收入真正充实起来，是一件任重而道远的事。正如《意见》中所说，对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。同时，对于医院方面无能为力的事情，政府还需发挥其应有的作用。《意见》持续推进医疗服务价格改革很好，但推进过程中遇到的具体问题仍需进一步跟进解决。

医疗服务价改处方笺

病症：按项目收费较难控制医院行为，医疗控费难
医嘱：扩大按病种、服务单元收费范围，逐步减少按项目收费数量
医师：《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》

    《意见》指出，国家负责制定全国医疗服务项目技术规范，统一项目名称和服务内容，指导医疗机构规范开展服务，并作为确定医疗机构收费项目的依据。各地依据全国医疗服务项目技术规范，确定本地区医疗机构服务收费的具体项目。扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。

药物反应：按病种付费有利于患者但实施难度大

    此次改革值得关注的是，对医疗服务定价方式改革中，按病种收费的要求更加细化。
    按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学制定出每一种疾病的定额偿付标准。这种付费方式通过医疗资源利用的标准化，避免医疗机构滥用、重复和分解医疗服务项目，能更好地保证医疗服务质量。
    庄一强告诉记者，按病种付费是一种打包付费制度，可形象地理解为“吃自助”，是根据患者年龄、诊断、合并症、疾病严重程度及治疗办法等具体情况进行定额付费。与类似“单独点菜”的按项目付费方式相比，庄一强认为，按病种付费对于患者而言无疑是利好的。通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，从而明确某一种疾病应花多少钱。这样可有效避免医院开大处方，或是滥用医疗项目、重复项目、分解项目等弊病，可有效防止浪费、减轻患者负担、提高质量和效率。例如，患者就医时通常主动权掌握在医生手中，因患者对药物或病因不了解，只能被医生牵着鼻子走。有时本来吃药打针即可解决的问题，可能医生会开具一堆化验或检查的单子，从而造成医保基金不合理的支出。如医保无法报销，患者还得自己担着，这也使得“看病贵”问题并没有得到有效缓解，按病种付费就是让患者少花冤枉钱。
    另外，按病种付费，医保报销比例可能会高于按项目付费，不过也并非所有病种都如此，具体因病种及患者个体情况不同而略有差异，其复杂性也正是推行按病种付费过程中的一个难点。
    事实上，虽然目前我国在北京、上海、安徽等地已逐步开始探索向按病种付费的转变，但范围还很小，试点的病种也很少。
    “按病种付费难度很大”，张院长对记者说，自2014年开始试点按病种付费以来，该县医院已实现约40个病种的付费，如心脏病、脑血管病等内科疾病。但在张院长看来，按病种付费并不适合所有疾病，更适合如白内障、疝气等单病种疾病。“就医患者很多都会患有一些基础病，如高血压、糖尿病、心脏病、冠心病等，后因病诱发胆囊炎或胆结石等疾病，这就属于复合型疾病了。很少有单病种疾病的情况。”张院长解释说，在非单病种疾病情况下，按病种付费的标准很难界定。此外，按病种付费还存在限额报销费用太低的情况。
    庄一强表示，北京等试点地区的病种都未达100个，在如此短的时间内，要求所有城市公立医院改革试点地区实现这个目标并不容易。同时，按病种付费还有一些技术问题需要面对。首先要实现对医疗服务项目的打包，由于涉及临床诊断、疾病严重程度、年龄等复杂因素，对数据精细化要求极高，也更适合较为单纯的病种。
    张院长补充说，实现按病种付费的前提是先要实现临床测算的标准化，惟有这样，才能对成本进行标准化的测算。如果不能完成成本标准化测算，各地办法不统一，按病种付费的控费功能与价值就无法得到准确体现。
    据悉，山西省近日提出，2016年将全面启动医保支付方式改革，按病种付费的病种要达到200种以上。对于目前只实现了40个病种的县医院，张院长表示压力山大。
    庄一强分析，医疗服务定价方式逐步向按病种收费是未来的一个必然趋势。例如与我国同属社会性医疗保障体系的德国，就已在全国实行按病种付费，美国的部分州也开始采用此种付费方式。据了解，德国的尝试效果显著，750家医院平均医疗费用降低了35%，平均住院时间降低了30%。
    
注意事项：

    不过，对于这项让患者明显受益的改革，推动起来难度较大。首先，按病种付费的标准制定有其复杂性，对付费标准是否合理的问题，行业内一直存在争议。另外，在实施按病种付费的同时，还应考虑到调动医生的积极性，这就需要做好相应的配套措施，如进一步推进医生薪酬制度改革等。

患者顾虑：调价是否会使患者负担加重？官方释疑：总体不增

    在国家连续推进调整医疗服务价格改革的政策下，将会有越来越多的医院逐渐加入到调整医疗服务价格的队伍中来。医疗服务价格提高了，患者的负担会不会也随之增加呢？
    据记者的调查采访，近年来，多地试点的医疗服务价格改革过程基本平稳，改革总体上基本做到不加重患者负担。但唯有去年重庆的医疗服务价格改革因医保没跟上，引起了部分患者的强烈反对而被迫停止。由此看，调整医疗服务价格，应与医保基金支付进行有效衔接。
    国家发展改革委价格司医药处副处长朱德政告诉记者，为了确保改革后患者负担总体不增加，《意见》明确了“控总量、腾空间、调结构、保衔接”的原则，提出了多项配套保障措施：一是医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过降低大型医用设备检查治疗和检验价格，以及通过规范诊疗行为降低药品、耗材等费用腾出的空间，以确保医药费用总量维持平衡。二是与医保支付政策进行配套衔接。调整后的医疗服务价格要按规定纳入医保支付范围，患者医疗费用负担总体上不会增加。三是强化医药费用控制，要求各地要综合考虑经济发展水平、基本医疗保障和群众承受能力等因素，明确控费指标，确保区域内医疗费用不合理增长得到有效控制。
    另外，为了逐步理顺医疗服务比价关系，采取了分步实施，稳步推进的方式，如取消公立医院药品加成就是第一步，取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格弥补一部分。不过，庄一强表示，需政府补助的部分也不能少。