中国经济导报记者|杨虹

    在一年一度的两会上，医改一直是各方关注度最高的话题之一，自2009年以来，新医改已经进行了6个年头，为何医改越改，问题越多？归根到底还是没厘清好医生、患者和医院的三角关系，多位政协委员、业内专家纷纷进行“义诊”，提出了自己的意见和看法，例如：分级诊疗、落实“多点执业”、给医生减负等。
    2015年，医药体制已经进入改革深水区、攻坚期，体制性矛盾和深层次问题凸显叠加，同时伴随着城镇化、人口老龄化，居民健康消费需求释放。国家卫生计生委主任李斌指出，“医疗卫生服务能力还不完全适应这些新情况、新变化。需迎难而上，敢啃硬骨头，打好深化医改攻坚战。”

公立医院：公益性？还是市场化？

    医改之难于根治“顽疾”之一，在于医院是应市场化还是公益性。谈到医改问题，全国人大代表、中国工程院院士钟南山对记者表示，推行医改以来，大家能够感受到实惠，但医改基本上没能调动医务人员的积极性，医务人员收入和医院创收联系起来的医疗市场化路线不改进，是不可能搞好医改的。“医护人员工资谁来埋单是关键问题，医务人员的收入80%靠创收，公立医院走的是市场路线。”钟南山说，主流医疗系统应实现真正的公益性。
    如今，各个医院都与经济效益挂钩，医生都有经济指标。全国人大代表、中国工程院院士、原卫生部副部长王陇德两会期间接受中国经济导报记者采访时说：“如果一个国家的医疗机构绝大多数都是政府办的，这是不合理的。政府也没那么大的承担能力。在美国，一个州政府办的医疗机构只有一两所。所以，合理分配医疗资源是基本的医疗保障。国家办的医疗机构应该走收支两条线。而社会办医应全面放开并支持其健康发展，国家只需做好监管即可。”

给医生“松绑”，出台细则，落实"多点执业"

    “如今多点执业为什么开展不好？不是政策不好，而是很多医院不愿意放人，医院的管理者还是考虑自己医院的利益，没有完全考虑到社会效应，他们担心专家到外面的医院坐诊，会把患者源拉走，但是没有想到专家走出去，这对于病人是有好处的。”全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民告诉中国经济导报记者，要想改变现状，还得从医生的“身份转变”开始，要给医生一定的自由度。也就是说，未来的医生应该像律师一样，而不是现在的“单位人”。“这里面涉及方方面面，实施起来并不容易，需要政府部门的政策、监管以及全社会的理解。”温建民说。
    医师的“多点执业”即“自由执业”，目前，“自由执业”已经成为国际主流模式，而我国的医生大部分却还束缚在单位的“笼子”里。针对“多点执业”这一政策叫好却难推广的现状，全国政协委员、福建医科大学教授侯建明向两会提交了提案，要盘活医师资源，应逐步改变医师与医院的依附关系，让医师摆脱“医院固定资产”的身份，让市场这只无形的手去引导医师“多点执业”，打开束缚医生的“笼子”。
    尽管政府放宽了医师“多点执业”的限制，但当政策具体到医师的时间分配、权责明晰以及医疗机构的利益方面时，仍存在诸多矛盾。侯建明建议，针对医师“多点执业”政策，要出台更富操作性、针对性，更为明确、具体的细则，方能保障医院、医师和患者三方的利益。
    比如，出台有关多点执业的准入制度和考核制度，严格把控申请多点执业的医生资质，同时提升医务人员法律意识，建立相对完善的医疗与保险制度；加大对医疗的投入，对公共卫生服务、药品、设备等资源提供适当补助，引导更多优秀医务人员前往基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构进行多点执业。

分级诊疗：应因地制宜，不搞“一刀切”

    李克强总理在去年的两会政府工作报告中，明确提出了“要健全分级诊疗体系”、“让群众能够就近享受优质医疗服务”。对于分级诊疗，代表委员们表示，“小病在社区，大病在三甲”，这是分级诊疗制度的一个方向，然而真正实施起来，对于不同地区，应因地制宜，逐步推开，不能实行“一刀切”。
    全国政协委员、浙江省政协副主席蔡秀军认为，分级诊疗是解决医疗资源倒三角与医疗需求正三角之间矛盾的有效举措。现在医院最常见的现象是，大医院患者熙熙攘攘，县医院，尤其是镇医院门可罗雀，导致医疗资源严重分布不均。“当然，县医院或者镇卫生院的医疗设备差也是一定的因素，最主要的因素还是医务人员技术短缺，高层次医务人员短缺，造成了一头热一头冷的局面。”蔡秀军指出，因此加快完善分级诊疗制度，建立“小病不出县、大病不出市、疑难重症到大型综合性医院”的分级诊疗格局势在必行。
    同时，分级诊疗的执行必须在综合性大医院和基层医疗机构之间构建医疗联合体，建立多个基层卫生机构对一个三级医院的联合方式，制定分诊详规，编制标准化指南和流程，建立医疗联合体信息平台，才能真正落实到位，只有基层医疗系统的实力强大了，才能逐步完善“小病在社区、大病去医院”的分级诊疗模式，促进基层首诊、双向转诊，既能减轻大医院的压力，又能缓解民众看病难、看病贵的问题，也能让病人放心、得到满意和实惠。
    目前，分诊制度、三级医疗是广州和其他许多城市正在推行的，为的是引导居民小病就近在社区医院治疗，大病才进大医院，对此，钟南山认为，三级医疗是非常有必要的，因为现在的疾病85%是慢性病，在早期是小病，如果早期在社区医院治好的话不会变成大病。
    在钟南山看来，大医院应该把精力放在看大病、看重病、做研究上，而现在大医院忙于创收，很难认真搞三级医疗。如果大医院和社区医院联合搞三级医疗，把社区医院培养起来，常见病都能在社区医院看好，这本来是非常好的事情，但大医院又会面临没患者，没收入的窘境，所以需定位好大医院的公益性。
    另外，分诊三级医疗需解决基层医务人员待遇问题。钟南山指出，基层医院待遇太差，只有大医院的1/3，最多相当于大医院的一半，而且基层医院的医生没有舞台，评职称等都受限。只有解决这些问题，三级医疗才有可能实现。