中国经济导报记者|荆文娜

    近日，有关北京数十名老人遭遇“以房养老”骗局的新闻，让人们的目光再次落到了养老问题上。随着我国社会老龄化程度加深，国家在尝试机构养老、居家养老、社区养老、以房养老等模式之外，近年来又出现了医养结合的养老模式。
    医养结合是一种将医疗资源与养老资源相结合，有病治病，无病疗养的模式。人们越来越意识到：随着年事增高，老人多病共存，生活不能自理，逐渐出现不同程度认知功能障碍等情况非常普遍。而家庭成员在不能完全满足老人各种照护需求的状况下，长期照护服务体系建设的必要性不言而喻。不过，事实上，无论是医养结合还是长期照护，在业内人士看来，存在的问题都显而易见，但解决的办法各有不同。

    医保支出快速上升、医护资源浪费等问题应深思

    有调查显示，老人一旦进入中度生活依赖状态，对护理服务的要求以及护理费用都会明显提高。为了提升社会护理资源的配置效率，医养结合的养老模式将健康预防、康复护理与养老服务有机结合，护理模式突出“护”和“养”。长期护理保险就是为那些因年老、疾病或伤残而丧失日常生活自理能力，从而需要长期照护的人提供护理费用或护理服务的保险。
    不过，就现实状况来看，民政部社会福利中心党委书记甄炳亮向中国经济导报记者表示，养老机构申请内设医疗机构，一方面受制于财力、人力，往往达不到卫生管理部门的相关要求，另一方面内设的医疗机构也不易获得医保定点资格，即使被纳入，报销范围和比例也较低。
    而如果让医院提供养老服务，三级医院普遍病患较多，无力开展养老服务；一些护理院、精神病院、社区医院、厂矿医院等创办养老机构则不能享受政府对社会办养老机构给予的一次性建设补贴和日常运营补贴。
    中国经济导报记者此前在社区卫生服务中心的采访中就曾了解到，在国家促进分级诊疗的政策推动下，社区提供的基本医疗卫生服务工作量已有较大幅度增加。如果在此之余还要兼顾医养融合相关服务，人手和精力都严重不足。基层工作人员的体会是，养老问题靠政府单方面提供公益性服务推广起来较为困难，应通过引入社会资本等方式，让有能力的服务主体来做，由政府、患者、医保等多方买单。政府如买单有困难，也可考虑建立长期照护险等商业保险。
    不过，虽然2016年以来，人社部已选择了15个城市开展长期护理保险制度试点，也取得了一些积极效果，拉动了区域护理服务产业发展。但甄炳亮认为，从一些地区、一些医疗护理机构开展长期护理服务的案例来看，也反映出一些问题。
    在一些地方，开展长期护理保险试点或一些医院开展养老服务后，因为医院或护理院有医保定点资格，因此吸引了原先住在养老院的老人大批入住，造成这些机构床位供不应求，而养老院却空床率升高。有的地方几年内新出现几十家护理院，导致老年人长期护理费用骤增，医保主管部门不得不降低长期护理床位费补贴或固定床位费年补贴额。有的厂矿医院转型医养结合开展养老服务后，因为具备了医保定点资格，也是一床难求，不得不进行二期工程，扩建床位。
    甄炳亮坦言，医养结合也好，长期护理保险也罢，确实调动了一些厂矿医院、社区医院等基层医院的积极性。他们收养的老人，绝大多数是失能老人，甚至是重度失能老人，大大减轻了家属子女的心理压力和经济负担。但由此造成的医保资金支出快速上升、医护人才资源浪费，以及对低成本广覆盖收养失能老年人的养老机构的打击等问题，不得不思考。

    警惕医养结合误区 长期照护可先从护理补贴入手

    浙江外国语学院社会福利研究所所长董红亚认为，因为医养结合实际需求及实践推进太快，而政策细化不能完全紧跟步伐，导致从“有养无医”，简单粗暴地走向“以医代养”。从医养结合的实践看，问题主要表现在“一个倾向”——重医，及“两个问题”——医养结合失序和低效。针对这些问题，董红亚建议，要以建立长期照护制度为导向来推进医养结合，如此，其定性、内涵外延、设施类型和标准、筹资机制、队伍等问题自然就清晰了。
    不过，全国老龄办副主任吴玉韶强调，长期照护保险制度的建立还应理性思考。“如今，全世界有94个国家进入了老龄化社会，但真正建立长期照护保险制度的并不多，即便在发达国家也很少，唯有的几个国家也都面临种种挑战。国际经验本身就不足，我国要想借鉴，还要结合我国国情，更应抱着审慎的态度。”吴玉韶说。
    同时，吴玉韶也坦言，在全国性的长期照护保险正式出台前，一些基础性工作可以先行探索完善。例如，护理补贴的问题与一些养老政策一样，存在不够精准的情况。“在全国性长期照护保险政策出台前，可以考虑先将全国性护理补贴制度建立起来，精准到失能失智老人身上，可看做是一个过渡性的措施，这也很重要。”吴玉韶如是说。
    对此，属于“实践派”的中国老龄产业协会专家委员会副主任、普亲集团董事长唐文湘表示赞同。他同时认为，设施的合理配置、服务队伍的培养，以及评价机制的建立，是长期照护体系建设的核心要素。应尽快从试点中摸索形成一些模板供参考。
    除此之外，中国社科院研究员唐钧提醒，应警惕医养结合可能造成的两个误区。首先是服务误区，唐钧介绍，一方面，按照卫生部门规定的护理院标准，每50张床位至少需要一名具有副主任医师以上的专业技术职务医生，另需3名具有5年以上工作经验的医生，以及一些相关的护理人员等。由此粗略计算出每位老人的照护人工成本高达6500元以上；而另一方面，面对我国约700万名重度失能老人的服务需求，医护人员的数量根本不够用。
    另外是筹资误区，唐钧认为，中国医疗保险制度的脆弱源于制度设计，《社会保险法》中，城镇职工基本养老保险由三方面负责——用人单位、个人以及政府补贴。但基本医疗保险只有用人单位和职工两部分。“在医养结合中，要使医疗服务和长期照护实现‘1+1>2’的功能，必然涉及到二者的有机整合，而前提是结构分化，结构分化的目的是功能分化。在结构和功能充分分化的基础上，通过不同结构之间的功能耦合，才有可能实现‘整体大于部分之和’的有机整合。”唐钧建议。