中国经济导报记者|荆文娜

    近日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），提出到2020年，基本形成现代医院管理制度；《意见》还明确表示，逐步取消公立医院的行政级别。此前虽在不同文件中多次提及，但本次却是首次将建立现代医院管理制度问题独立成文。
    在一些业内人士看来，去行政化也是我国医改的核心，是建立现代医院管理制度的一个关键环节。长期以来公立医院“管办不分”、“政事不分”，以及由行政化导致的现有人事编制管理方式等问题受到社会诟病。中国社科院公共政策研究中心副主任王震认为，此次《意见》进一步肯定了去行政化的趋势，具有积极意义。不过，公立医院去行政化自十八届三中全会提出以来始终进展缓慢。建立现代医院管理制度牵一发动全身，去行政化只是迈出了第一步。要想打破现状，还涉及人事制度、薪酬制度、医保、补贴等一系列的改革。、

去行政化之“困”

    在我国，公立医院由政府出资举办，作为事业单位，长期以来一直采取行政化管理手段，这就使得政府的相关职能部门参与医院管理，一些卫生计生部门领导还兼任医院院长职务。“在北京等大城市这种情况还相对较好，至少卫生部门派来医院的领导也是懂行的人。但在地方，经常是组织部门派来医院的领导不懂医，出现‘外行’管‘内行’的问题。”一位地方三级医院医务科王科长接受中国经济导报记者采访时坦言。由于医院领导的非专业性，在一定程度上影响了医院的创新和发展。
    在行政化体制下，医院在政府的管控下缺乏自主权，无论是医院的功能定位、等级评定，还是人事任免、绩效考核等，都需按照政府的相关规定和程序进行。如此浓重的行政化色彩，也逐渐使医院的“衙门”气息尽显，服务意识不足，效率低下，致使医患关系紧张。“这种现状正是行政主导代替业务主导所致。”王科长如是说，医院是用来看病的，其主要职责应该是考虑如何救治患者、如何更加惠民、如何提高业务水平等。而非为了盈利，完成“创收”任务，开大处方、大检查等。不仅如此，王科长还坦言，行政体制下奉行的事业编制也对人才的流动造成一定影响，一些有才华的年轻医生因没有编制而未被录用的例子时有发生。
    另外，王震接受中国经济导报记者采访时强调，行政化背后对应的是层级制，而资源的走向永远是向高等级聚拢。行政级别高的医院，无论在人才及医疗资源方面，还是软硬件设施、收入水平、职业前景方面，都具有明显优势，人才及资源的虹吸效应显而易见。由此导致大城市和大医院的优质医疗资源越来越集中，大医院越变越强大，而小医院终究还是弱小，且造成了基层医疗资源的闲置和浪费，同时也加剧了“看病难”、“看病贵”的问题。
    在王震看来，去行政化之所以进展缓慢，还是与行政权力下放有关。去行政化并非简单地取消行政编制，而还涉及人事制度改革、院长的选任、收费、运营等方方面面，而这些问题目前仍尚未成熟。此次《意见》的落实，可能也会遇到很多挑战。

去行政化之“变”

    既然去行政化对公立医院改革至关重要，那么一旦取消行政级别，又将会带来哪些改变呢？
    “于医院而言，是欢迎去行政化的。去行政化后，取消编制，有利于人员的聘用和流动，避免了以前用人机制僵化的问题，可提高医院的运行效率。”王科长表示，医院去行政化后，关键人物是院长。此次《意见》明确，坚持政事分开、管办分开的原则。政府对公立医院具有举办与监管的职能，并落实公立医院经营管理自主权。实行法人治理，成立理事会等。法人治理在现代医院管理中也是一个重要环节，王科长认为，无论是医院成立集团还是理事会，法人治理的重点在于政府将权力下放医院，真正实现管办分开。
    在此之前，已有一些地方的医院尝试建立法人治理结构。2015年，深圳罗湖区启动公立医院改革，同年8月20日，罗湖将区属5家公立医院和35家社区康复中心整合成一个法人单位，建立法人治理结构，成立罗湖医院集团。当地卫生主管部门负责人对此评价，整合后的中心提升了医院的运营效率，降低了医院的运营成本。所有医院的物流采购、设备采购，都由集团统一管理。整个医院集团资源集中，运营更加高效。除了深圳，还有北京、山东、广东等多个省、市出台了类似政策，落实公立医院独立法人地位，建立职业管理人制度，并将全面取消与人员编制挂钩的医院财政补助核算方式，从而推动公立医院管理方式向现代医院管理制度转变。
    尽管如此，王震提醒，卫生部门官员不再兼任医院领导职务，也未必就意味着不是行政化，应警惕专职任命的医院院长仍走行政化老路的可能性。
    就于医生而言，与去行政化配套的取消事业编制也是他们所乐见的。王科长告诉中国经济导报记者：“我们医院有编制与无编制人员比例为3:1，一些年轻医生，对于编制内外差别造成的同工不同酬问题叫屈连连，认为有失公平。”而对于一些有编制的医护人员，也未必就想一辈子抱着编制这个“铁饭碗”。近年来，编制内业务骨干跳出体制，投身待遇更高、工作体验更好的民营医院的例子时有发生。不过，取消编制不可能一步到位，例如山东等地就先采取了编制备案制的办法过渡。
    值得一提的是，《意见》规定，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。严禁给医务人员设定创收指标。“这无疑是给原来背着创收‘任务量’的医生松了绑，医生也就无需为了‘达标’而多开药、多开检查。同时，一些如儿科等创收效果不佳的科室也会因此逐渐缓解人才流失的问题。”王科长感叹说。不仅如此，《意见》还对着力体现医务人员劳动价值的薪酬制度改革指明了方向，提出将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。
    而对于患者而言，关心的问题是，没有了编制的束缚，医生的医疗质量与安全又将如何保证？“这时就需要发挥政府对医生医疗质量与安全的监管作用。”王震说道。不仅如此，取消编制使医生从“单位人”转为“社会人”，积极性被调动，可能会促使其更加注重品牌意识，提高业务水平，最终实现优质医疗人才的流动。另外，患者担心，医生变为“自由身”后，在充分体现劳动价值背后，是否会加重患者看病负担。对此，王震表示，如果取消编制后，流动起来的医务工作者仅通过诊疗服务就能体现劳动价值，那自然就不必再通过大处方、大检查等方式来创收。

去行政化之“盼”

    不过，王震强调，去行政化迈出第一步后，人员聘用、岗位设置、收入分配及政府补贴等配套政策也需跟进调整。
    “我们医院约有2000人，每年政府给予约6000万元补贴，而医院仅员工的人头费每年就需支出2亿余元。”王科长担心，原本政府补贴就不足，再加上取消药品加成、医生收入不与科室业绩挂钩，医院运行是否能保障令人担忧。他希望，医院在取消行政化的同时，为了保障公立医院的公益性，政府补贴的力度能够继续加强。
    对此，王震认为，医院去行政化但政府补贴不能去，必然也应带动政府补偿机制的改革。在政府财政能力有限的情况下，可考虑通过政府购买服务的方式保障医院正常运行。
    此外，王震还表示，医保也应配合公立医院去行政化改革。《意见》提出，深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。对此，王震解释，原来的医保付费协议对象是医院，以后应逐步将协议对象定位到医生。如医生有开大处方等违规行为，可免去医保通过医院进行监督的麻烦。由此也期待可促使医生能提供更加质优价廉的服务，推动自由职业。