本报记者 | 程晖

    医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。日前，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），国务院新闻办就加强医疗保障基金使用常态化监管有关情况举办政策例行吹风会。国家医疗保障局副局长颜清辉，以及公安部刑事侦查局负责人郑翔、国家卫生健康委医政司负责人李大川、国家医保局基金监管司司长蒋成嘉、国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍相关情况并回答记者提问。
    国家医保局自成立以来，连续5年推进日常监管全覆盖，连续5年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保“飞行检查”，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

严监管出重拳  形成长效机制

    “针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为‘唐僧肉’。”颜清辉表示。
    颜清辉介绍了《意见》的几个特点：
    一是全面压实各方责任，形成监管合力。明确了医保基金使用各个环节的监管责任，包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任，厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界。
    二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。全面总结5年来基金监管的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过“飞行检查”、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。
    三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。
    近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家“飞行检查组”184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。

常态化专业化  增强监管合力

    颜清辉说，国家医保局要监管的“两定”机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约1800万人次，最高日结算量约3476万人次。面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。
    “去年通过‘飞行检查’总结了一套管用的检查办法，摸清了骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了‘点上突破’。今年，我们就把骨科作为专项整治的重点内容之一，利用这些检查办法，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。接下来，再转入常态化的日常监管，并出台全国统一的监督检查事项清单、检查指南等，提升日常监管的专业化、规范化水平。”颜清辉表示。
    据郑翔介绍，近年来，全国公安机关联合医保、卫健等部门持续推进打击欺诈骗保专项整治行动，并将打击诈骗医保基金违法犯罪作为2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，共破获案件1010起，打掉犯罪团伙183个，追缴医保基金4.5亿余元。
    “全国各级医保经办机构通过规范审核结算，加强经办核查，完善履约考核，实现对医保基金的日常管理。去年经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。”隆学文表示，下一步，将通过“四个加强”进一步落实经办机构的审核检查职责。一是加强审核结算，强化数字化赋能；二是加强日常核查，强化行为规范；三是加强绩效考核，强化经办协议管理；四是加强内部控制，强化经办自身管理。
    “2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，围绕三个方面开展整治。”蒋成嘉介绍，一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

大数据建模型  赋能智慧监管

    “目前大数据等信息技术快速发展，在各个领域得到广泛应用。医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要用大数据、信息技术赋能。”颜清辉表示。
    “自2022年开始，我们依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了‘虚假住院’‘医保药品倒卖’‘医保电子凭证套现’‘重点药品监测分析’等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。”蒋成嘉说，“去年我们通过建立‘虚假住院’模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现了大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。”
    “针对异地就医，我们积极探索建立模型。如我们监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的‘宽松软’现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。”蒋成嘉说。